Kiểm toán – được ẩn cho đến bây giờ – tiết lộ hàng triệu khoản phí quá mức của Medicare Advantage

Các cuộc kiểm toán liên bang mới được công bố cho thấy các khoản phí quá mức phổ biến và các lỗi khác trong việc thanh toán cho các chương trình sức khỏe Medicare Advantage dành cho người cao tuổi, với một số chương trình tính phí trung bình cho chính phủ hơn 1.000 đô la cho mỗi bệnh nhân mỗi năm.

Bản tóm tắt của 90 cuộc kiểm toán, kiểm tra các hóa đơn từ năm 2011 đến năm 2013 và là những cuộc đánh giá gần đây nhất được hoàn thành, được KHN độc quyền thu thập thông qua vụ kiện Đạo luật Tự do Thông tin kéo dài ba năm, đã được giải quyết vào cuối tháng 9.

Các cuộc kiểm toán của chính phủ đã phát hiện ra khoảng 12 triệu đô la thanh toán vượt mức ròng cho việc chăm sóc 18.090 bệnh nhân được lấy mẫu, mặc dù thiệt hại thực tế đối với người nộp thuế có thể cao hơn nhiều. Medicare Advantage, một giải pháp thay thế đang phát triển nhanh chóng cho Medicare ban đầu, chủ yếu được điều hành bởi các công ty bảo hiểm lớn.

Các quan chức tại Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid cho biết họ dự định ngoại suy tỷ lệ lỗi thanh toán từ các mẫu đó trên tổng số thành viên của mỗi chương trình — và thu lại ước tính khoảng 650 triệu đô la.

Nhưng sau gần một thập kỷ, điều đó vẫn chưa xảy ra. CMS đã được thiết lập để công bố quy tắc ngoại suy cuối cùng vào ngày 1 tháng 11 nhưng đã hoãn quyết định đó cho đến tháng Hai.

Ted Doolittle, cựu phó giám đốc Trung tâm Liêm chính Chương trình của CMS, cơ quan giám sát các nỗ lực của Medicare trong việc chống gian lận và lạm dụng thanh toán, cho biết cơ quan này đã không quy trách nhiệm cho các chương trình Medicare Advantage. Doolittle, hiện là người ủng hộ chăm sóc sức khỏe cho bang Connecticut, cho biết: “Tôi nghĩ CMS đã thất bại trong công việc này.

Doolittle cho biết CMS dường như đang “gánh nước” cho ngành bảo hiểm, vốn đang “kiếm bộn tiền” từ Medicare Advantage. “Nhìn từ bên ngoài, nó có vẻ khá nặng mùi,” anh nói.

Trong một email trả lời các câu hỏi bằng văn bản do KHN đặt ra, Dara Corrigan, phó quản trị viên CMS, cho biết cơ quan này chưa thông báo cho các chương trình y tế số tiền họ nợ vì các tính toán “chưa được hoàn thiện.”

Corrigan từ chối cho biết khi nào cơ quan sẽ hoàn thành công việc của mình. Bà nói: “Chúng tôi có nghĩa vụ ủy thác và theo luật định để giải quyết các khoản thanh toán không phù hợp trong tất cả các chương trình của chúng tôi.

90 cuộc kiểm toán là những cuộc kiểm tra duy nhất mà CMS đã hoàn thành trong thập kỷ qua, thời điểm mà Medicare Advantage phát triển bùng nổ. Số người đăng ký tham gia các kế hoạch đã tăng hơn gấp đôi trong khoảng thời gian đó, vượt qua 28 triệu vào năm 2022, với chi phí cho chính phủ là 427 tỷ đô la.

Theo hồ sơ của chính phủ, 71 trong số 90 cuộc kiểm toán đã phát hiện ra các khoản thanh toán vượt mức ròng, trung bình lên tới 1.000 đô la cho mỗi bệnh nhân trong 23 cuộc kiểm toán. Theo hồ sơ, Humana, một trong những nhà tài trợ lớn nhất của Medicare Advantage, đã thanh toán vượt quá mức trung bình 1.000 đô la đó trong 10 trên 11 lần kiểm tra.

CMS thanh toán trung bình cho các gói còn lại quá ít, từ $8 đến $773 cho mỗi bệnh nhân.

Kiểm toán viên đánh dấu các khoản thanh toán vượt mức khi hồ sơ của bệnh nhân không chứng minh được rằng người đó mắc bệnh mà chính phủ đã thanh toán cho chương trình sức khỏe để điều trị hoặc nếu các nhà đánh giá y tế đánh giá bệnh ít nghiêm trọng hơn so với yêu cầu.

Điều đó xảy ra trung bình chỉ hơn 20% các tình trạng y tế được kiểm tra trong khoảng thời gian ba năm; tỷ lệ các bệnh chưa được xác nhận cao hơn trong một số kế hoạch.

Khi sự phổ biến của Medicare Advantage đối với người cao niên ngày càng tăng, CMS đã đấu tranh để giữ các thủ tục kiểm toán của mình và những tổn thất ngày càng tăng đối với chính phủ, phần lớn nằm trong vòng bí mật.

Cách tiếp cận đó đã làm thất vọng cả ngành công nghiệp, vốn đã cho rằng quy trình kiểm toán là “thiếu sót nghiêm trọng” và hy vọng sẽ phá hỏng nó, cũng như những người ủng hộ Medicare, những người lo lắng rằng một số công ty bảo hiểm đang trốn tránh việc lừa gạt chính phủ.

David Lipschutz, một luật sư chính sách cao cấp của Trung tâm Vận động cho Medicare cho biết: “Cuối cùng, đó là số tiền của người đóng thuế đã được sử dụng. “Công chúng xứng đáng được biết thêm thông tin về điều đó.”

Ít nhất ba bên, bao gồm KHN, đã kiện CMS theo Đạo luật Tự do Thông tin để làm lung lay các chi tiết lỏng lẻo về kiểm toán thanh toán vượt mức, mà CMS gọi là Xác thực Dữ liệu Điều chỉnh Rủi ro hoặc RADV.

Trong một trường hợp, CMS đã tính phí tìm kiếm trước cho một công ty luật là 120.000 đô la và sau đó không cung cấp gì để đổi lại, theo hồ sơ tòa án. Công ty luật đã đệ đơn kiện vào năm ngoái và vụ việc đang chờ xử lý tại tòa án liên bang ở Washington, DC

KHN đã kiện CMS vào tháng 9 năm 2019 sau khi cơ quan này không phản hồi yêu cầu kiểm toán của FOIA. Theo thỏa thuận dàn xếp, CMS đã đồng ý bàn giao các bản tóm tắt kiểm toán và các tài liệu khác, đồng thời trả 63.000 đô la phí pháp lý cho Davis Wright Tremaine, công ty luật đại diện cho KHN. CMS không thừa nhận đã giữ lại hồ sơ một cách sai trái.

lập trình viên cao

Hầu hết các kế hoạch được kiểm tra đều rơi vào cái mà CMS gọi là “nhóm cường độ mã hóa cao”. Điều đó có nghĩa là họ là một trong những người tích cực nhất trong việc tìm kiếm các khoản thanh toán thêm cho những bệnh nhân mà họ cho là ốm yếu hơn mức trung bình. Chính phủ thanh toán cho các chương trình sức khỏe bằng cách sử dụng một công thức gọi là “điểm rủi ro” được cho là đưa ra tỷ lệ cao hơn cho những bệnh nhân ốm yếu hơn và thấp hơn cho những người khỏe mạnh hơn.

Nhưng thường hồ sơ y tế do các chương trình sức khỏe cung cấp không hỗ trợ cho những tuyên bố đó. Các điều kiện không được hỗ trợ bao gồm từ bệnh tiểu đường đến suy tim sung huyết.

Nhìn chung, các khoản thanh toán vượt mức trung bình cho các chương trình sức khỏe dao động từ mức thấp là 10 đô la đến mức cao là 5.888 đô la cho mỗi bệnh nhân do Touchstone Health HMO thu, một chương trình bảo hiểm sức khỏe ở New York đã chấm dứt hợp đồng “theo sự đồng ý của cả hai bên” vào năm 2015, theo hồ sơ của CMS.

Hầu hết các chương trình sức khỏe được kiểm toán đều có 10.000 thành viên trở lên, điều này làm tăng đáng kể số tiền thanh toán vượt mức khi tỷ lệ được ngoại suy.

Tổng cộng, các kế hoạch đã nhận được 22,5 triệu đô la tiền thanh toán vượt mức, mặc dù những khoản này đã được bù đắp bằng khoản thanh toán thiếu 10,5 triệu đô la.

Các kiểm toán viên xem xét kỹ lưỡng 30 hợp đồng mỗi năm, một mẫu nhỏ trong khoảng 1.000 hợp đồng Medicare Advantage trên toàn quốc.

UnitedHealthcare và Humana, hai công ty bảo hiểm Medicare Advantage lớn nhất, chiếm 26 trong số 90 cuộc kiểm toán hợp đồng trong ba năm.

Tám cuộc kiểm tra các chương trình của UnitedHealthcare đã phát hiện ra các khoản thanh toán vượt mức, trong khi bảy cuộc kiểm tra khác cho thấy chính phủ đã thanh toán thiếu.

Người phát ngôn của UnitedHealthcare, Heather Soule cho biết công ty hoan nghênh “sự giám sát chương trình mà kiểm toán RADV cung cấp.” Nhưng cô ấy cho biết quy trình kiểm toán cần so sánh Medicare Advantage với Medicare ban đầu để cung cấp “bức tranh hoàn chỉnh” về các khoản thanh toán vượt mức. Soule cho biết: “Ba năm trước, chúng tôi đã đưa ra khuyến nghị cho CMS rằng họ nên tiến hành kiểm tra RADV trên mọi kế hoạch, hàng năm.

11 cuộc kiểm toán của Humana với các khoản thanh toán vượt mức bao gồm các kế hoạch ở Florida và Puerto Rico mà CMS đã kiểm toán hai lần trong ba năm.

Kế hoạch Humana của Florida cũng là mục tiêu của một cuộc kiểm toán không liên quan vào tháng 4 năm 2021 bởi tổng thanh tra Dịch vụ Y tế và Nhân sinh. Cuộc kiểm toán đó, bao gồm các hóa đơn vào năm 2015, đã kết luận rằng Humana đã thu gần 200 triệu đô la một cách không chính đáng trong năm đó bằng cách phóng đại tình trạng bệnh của một số bệnh nhân. Các quan chức cũng chưa thu hồi được bất kỳ khoản tiền nào.

Trong một email, người phát ngôn của Humana, Jahna Lindsay-Jones gọi kết quả kiểm toán CMS là “sơ bộ” và lưu ý rằng chúng dựa trên một mẫu các tuyên bố đã có từ nhiều năm trước.

“Mặc dù chúng tôi tiếp tục có những lo ngại thực chất về cách thức tiến hành kiểm tra CMS, Humana vẫn cam kết hợp tác chặt chẽ với các cơ quan quản lý để cải thiện chương trình Medicare Advantage theo cách giúp tăng khả năng tiếp cận của người cao niên với dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, chi phí thấp hơn”, cô viết.

cuộc đấu thanh toán

Kết quả của 90 cuộc kiểm toán, mặc dù đã có từ nhiều năm trước, phản ánh những phát hiện gần đây hơn về một loạt các báo cáo khác của chính phủ và các vụ kiện tố giác cáo buộc rằng các chương trình Medicare Advantage thường xuyên thổi phồng điểm số rủi ro của bệnh nhân để tính phí cho chính phủ hàng tỷ đô la.

Brian Murphy, một chuyên gia về tài liệu hồ sơ y tế, cho biết tổng thể các đánh giá cho thấy vấn đề này là “hoàn toàn đặc hữu” trong ngành.

Ông nói: “Các kiểm toán viên đang tìm thấy những khoản phí bị thổi phồng giống nhau “hết lần này đến lần khác,” và nói thêm: “Tôi không nghĩ rằng có đủ sự giám sát.”

Khi nói đến việc lấy lại tiền từ các chương trình sức khỏe, phép ngoại suy là điểm mấu chốt lớn.

Mặc dù phép ngoại suy thường được sử dụng như một công cụ trong hầu hết các cuộc kiểm toán của Medicare, nhưng các quan chức CMS chưa bao giờ áp dụng nó cho các cuộc kiểm toán của Medicare Advantage vì bị ngành bảo hiểm phản đối gay gắt.

Mary Beth Donahue, chủ tịch của Better Medicare Alliance, một nhóm ủng hộ Medicare Advantage, cho biết: “Mặc dù dữ liệu này đã có từ hơn một thập kỷ trước, nhưng nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh khả năng chi trả của Medicare Advantage và khả năng quản lý có trách nhiệm đối với số tiền của Medicare. Cô cho biết ngành này “mang lại sự chăm sóc tốt hơn và kết quả tốt hơn” cho bệnh nhân.

Nhưng các nhà phê bình cho rằng CMS chỉ kiểm toán một tỷ lệ nhỏ các hợp đồng Medicare Advantage trên toàn quốc và nên làm nhiều hơn nữa để bảo vệ tiền thuế.

Doolittle, cựu quan chức CMS, cho biết cơ quan này cần “bắt đầu theo kịp thời đại và thực hiện các cuộc kiểm toán này hàng năm và ngoại suy kết quả.”

Nhưng Kathy Poppitt, một luật sư chăm sóc sức khỏe ở Texas, đã đặt câu hỏi về tính công bằng của việc yêu cầu các công ty bảo hiểm hoàn lại số tiền lớn trong nhiều năm sau đó. Cô ấy nói: “Các chương trình sức khỏe sẽ chiến đấu tận răng và không làm cho điều này trở nên dễ dàng đối với CMS.

Tin tức sức khỏe KaiserBài viết này được in lại từ khn.org với sự cho phép của Quỹ Gia đình Henry J. Kaiser. Kaiser Health News, một dịch vụ tin tức độc lập về biên tập, là một chương trình của Kaiser Family Foundation, một tổ chức nghiên cứu chính sách chăm sóc sức khỏe phi đảng phái không liên kết với Kaiser Permanente.


Source link

Leave a Reply

Your email address will not be published.